敬意籌款網上申請表

感謝您通過建立敬意捐贈籌款網頁，以支持列治文醫院基金會。您可以透過您的網頁表揚特別的醫護人員。請您提供以下所需資料。我們將為您建立敬意籌款網頁，並在發布前通過電子郵件向您發送鏈結，供您查看。

In Honour Form (tc)

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獲致敬者姓名*(Required)
請填寫您希望出現於表揚網頁上的內容。許多人會分享他或他們的親人獲得卓越護理的故事，或他們為什麼選擇支持列治文醫院基金會。
(如果閣下希望捐贈的醫療範疇未有列出，請從列表中選擇“其他”，並在下面填寫閣下想捐贈的範疇)
上載照片
Accepted file types: jpg, jpeg, png, gif.
請附上將顯示在敬意捐贈籌款網頁上的照片。圖像建議尺寸為300×300像素。
(接受的文件類別為：jpg, jpeg, png 或 gif)

聯絡人資料

請告訴我們關於此表揚網頁的聯絡人資料。